„Telemedizin muss und wird kommen!“

„Dinge, die wir erwarten, geschehen stets langsamer, als wir denken!“ Mit diesem Zitat von John Naisbitt brachte Gerhardt Härdter (Klinikum Stuttgart) in seiner Keynote die Stimmung auf den Punkt, die sich durch die gesamte Tagung zog. Die enge Zusammenarbeit zwischen Kliniken und Praxen sei aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen notwendig, allerdings fürchteten die niedergelassenen Ärzte, ihre Patienten dabei an die Krankenhäuser zu verlieren. Im Vergleich zu beispielsweise den USA, wo die Kliniken und Praxen einer Region meist zu einem gemeinsamen betriebs­wirtschaftlichen Verbund gehörten, zeigten sich daran deutlich die Nachteile des sektoralen Systems in Deutschland. In Kooperationen zur Telekonsultation durch Spezialisten in der Klinik müssten Abrechnungsfragen entsprechend vorab vertraglich geregelt werden.

Anwendungen seien heute vielfach bereits so ausgereift, dass sie in der Routineversorgung eingesetzt werden könnten, so Härdter. Wichtig sei es jedoch, die Menschen mitzunehmen, wie er mit einem weiteren Naisbitt-Zitat illustrierte: „Eilen Sie der Parade nicht so weit voraus, dass die Menschen nicht mehr erkennen können, dass sie dazugehören“.

Innovation durch technologischen Rückschritt

„Technische Innovationen sind zumeist auch Prozess­innovationen“. So drückten es Sven Meister (Fraunhofer ISST) und Dr. Guido Michels (Uniklinik Köln) aus. Sie berichteten über ihr Pilotprojekt „ENAS – EKG Navigations-System“, das es ermöglicht, aus dem Rettungswagen ein EKG direkt an einen Kardiologen in der Klinik zu schicken. So kann dieser bereits vor Eintreffen eines Patienten mit Akutem Koronarsyndrom entscheiden, ob ein so genannter „ST-Hebungsinfarkt“ vorliegt, bei dem eine Herz­katheter­behandlung innerhalb von 90 Minuten überlebenskritisch ist. Ein Herz­katheter­labor kann dann entsprechend informiert und vorbereitet werden, so dass die Behandlung des Patienten bei Eintreffen des Rettungswagens ohne Verzug beginnen kann.

Von technischer Seite habe man lernen müssen, dass nicht unbedingt das technisch Machbare erfolgsentscheidend sei, so Meister. Innovation heiße manchmal auch Rückbesinnung auf alte Stärken. Beispielsweise könnte es in bestimmten Fällen sinnvoller sein, ein Faxgerät für die Übermittlung eines EKGs zu nutzen als E-Mail oder SMS. Man müsse sehr genau schauen, was wirklich gebraucht werde und welche Formate und Informationen im praktischen Ablauf in der Klinik überhaupt verarbeitet werden könnten.

Es gibt viele Health-Apps, die meisten haben nur wenige Funktionen

Telemedizinische Anwendungen lassen sich grob in drei Kategorien einteilen: Unterstützung des Selbstmanagements von Patienten, Managed Care sowie Entscheidungs­unterstützung in der medizinischen Versorgung. Dabei richten sich die meisten Health-Apps, die derzeit auf dem Markt verfügbar sind, an die Nutzergruppe Patienten, wie Madlen Arnhold (TU Dresden) berichtete. Im Rahmen ihrer Promotionsarbeit zur Entwicklung einer Applikation für ältere Diabetespatienten hat sie eine Marktrecherche durchgeführt. Alleine zwischen Januar und April 2013 seien 151 neue Diabetes-Apps veröffentlicht worden, allerdings überwiegend in englischer Sprache.

Die Mehrheit der Apps verfüge lediglich über eine oder zwei Funktionen, meist zur Dokumentation, zur Erinnerung an Medikamenten­einnahme oder zur Information. Teilweise bestünde auch eine Kommunikations- und Daten­weiterleitungs­funktion an den Hausarzt. Seltener jedoch gebe es eine Schnittstelle zu einem externen Gerät, wie beispielsweise ein Blutdruckmessgerät. Grund hierfür sei nicht zuletzt, dass eine App dann schnell unter das Medizin­produkte­gesetz falle und dass bei den App-Entwicklern über die entsprechenden regulatorischen Anforderungen noch eine große Unsicherheit bestünde. 

Spätere Verknüpfung paralleler Telematik­infra­strukturen geplant

Die Telematik­infrastruktur des Gesundheitswesens, die von der gematik im gesetzlichen Auftrag vorangetrieben wird, geht nach wie vor langsam voran. Wie Prof. Dr. Arno Elmer, Hauptgeschäftsführer der gematik, berichtete, stehen in der ersten Stufe der Aufbau der Telematik­infrastruktur, das Versicherten­stammdaten-Management und die qualifizierte elektronische Signatur im Fokus. Zwar wären Ende 2013 nahezu alle Versicherten mit der neuen elektronischen Gesundheitskarte (eGK) versorgt, der Schlüssel für die Patienten zur Nutzung von Anwendungen sei jedoch erst für die zweite Stufe des Projektes vorgesehen.

Parallel arbeiten auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) daran, ihre bestehenden elektronischen Kommunikations­netze zu einem dezentralen System auszubauen und Anwendungen für die angeschlossenen Ärzte bereitzustellen. Aktuell gebe es bereits 130 Applikationen, die überwiegend zu Verwaltungsz­wecken genutzt würden, so Holger Rostek von der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg. Auch er betonte, dass die Anwendungen in den Arbeitsalltag und die Abläufe des Arztes passen und einen direkten Nutzen entfalten müssten, um akzeptiert zu werden. Die Vertreter von gematik und KV zeigten sich optimistisch, dass die verschiedenen Infastrukturen über geeignete Schnittstellen später verknüpft werden könnten.

Notfalldatensatz wird Akzeptanz der eGK deutlich erhöhen

Die Ärztekammern arbeiten derweil an der Definition des Notfall­daten­satzes, der später auf der eGK gespeichert und im Notfall ohne PIN-Eingabe auslesbar sein soll. Ute Taube, niedergelassene Hausärztin und Vorstandsmitglied der Sächsischen Landesärztekammer, stellte die aktuelle Konzeption, mit der die Bundesärztekammer 2010 von der gematik betraut wurde, aus Anwendersicht vor. Dieser Anwendungsfall werde ihrer Einschätzung nach die Akzeptanz der eGK bei Ärzten wie Patienten deutlich erhöhen und sie hoffe sehr, dass eine Einführung vor 2016 – so die aktuellen Planungen – möglich werde.

Der Katalog an Daten umfasse neben Diagnosen auch Angaben zur aktuellen Medikation und verschiedene andere essentielle Hinweise, beispielsweise auf eine bestehende Schwangerschaft oder auf Arzneimittelallergien – Informationen, die im Notfall oft schwer zu beschaffen sind, die aber für eine möglichst erfolgreiche Behandlung sofort zugänglich sein müssten. Ob der Notfalldatensatz in der vorgeschlagenen Form auch als Grundlage für einen noch zu definierenden Minimaldatensatz auf der eGK dienen kann, wie im Anschluss an den Vortrag diskutiert wurde, bleibt abzuwarten.

TELEMED Award für Beitrag zur Sekundär­nutzung klinischer Daten für die Forschung

Telemedizinische Anwendungen spielen auch für die medizinische Forschung eine wichtige Rolle. Sie ermöglichen es, Daten aus der Versorgung für die Planung von klinischen Forschungs­projekten oder für die Beantwortung von Fragen aus der Versorgungs­forschung zu nutzen. Mit einem Vortrag in diesem Themenfeld gewann Ines Leb (FAU Erlangen) den TELEMED Award, den das TELEMED-Programmkomitee jährlich für den besten eingereichten Beitrag vergibt.

Sie berichtete über das  Projekt Cloud4Health, dessen Ergebnisse es ermöglichen werden, unstrukturierte Daten aus verschiedenen Versorgungs­einrichtungen mit dem Einsatz von Cloud-Technologie zu erschließen und zu analysieren. Für das Textmining werden die Daten – je nach Anwendungsfall – anonymisiert oder pseudonymisiert und lediglich kumulativ bereitgestellt. Die Technologie wird an ausgewählten Anwendungen erprobt, bei denen es um die Folgen von Hüftgelenks­operationen, um die Plausibilität und Wirtschaftlichkeit medizinischer Behandlungen oder um das frühzeitige Erkennen unerwünschter Nebenwirkungen von Medikamenten geht.

Datenschutz und Daten­sicherheit sind entscheidend

Die Nutzung von Daten aus der Patientenversorgung, aus den Krankenkassen oder aus der Gesundheits­bericht­erstattung für die medizinische Forschung setzt voraus, dass die Sicherheit der Patienten und ihre Rechte – insbesondere das Recht auf informationelle Selbstbestimmung – gewahrt werden. Entsprechende Regelungen und Konzepte haben – nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund der aktuellen NSA-Affäre – eine immense Bedeutung. Auf nationaler Ebene sind hierfür neben dem Bundes­daten­schutz­gesetzt auch zahlreiche weitere Gesetze und Regularien wirksam, wie Sebastian C. Semler (Geschäftsführer der TMF) zeigte. Im Januar 2012 hat darüber hinaus auch die EU den Entwurf einer Daten­schutz­grund­verordnung vorgestellt, die künftig auch Einfluss haben wird auf die Sekundär­daten­nutzung. Forschung sei in dem Dokument allerdings ein eher randständiger Aspekt, der drohe vergessen zu werden, so Semler . Zwar sei unsicher, ob der Gesetz­gebungs­prozess noch in dieser Legislaturperiode abgeschlossen werden kann, das Thema bleibe aber in jedem Fall virulent.

Interoperabilität ist die Grundlage – ein Thema auch für die Politik

Für alle diese Entwicklungen ist die semantische und technische Interoperabilität unabdingbar. Dieses Thema beschäftigt entsprechend nicht nur die Medizininformatiker in Forschung und Versorgung, sondern auch die Regierungen in Europa. So habe die eHealth Governance Initiative (eHGI), die Arbeitsebene des europäischen eHealth-Netzwerks, in dem auf freiwilliger Basis 27 Mitgliedsstaaten zusammenarbeiten, neun Vorschläge zur Interoperabilität vorgelegt, wie Falk Schubert vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erläuterte. Diese reichten von einer verstärkten Kooperation der Mitgliedsstaaten über die Verwendung der empfohlenen Standards in öffentlichen Ausschreibungen bis zur Inzentivierung von Leistungserbringern für die Verwendung von Standards. Die vorgeschlagenen Maßnahmen seien allerdings noch strittig und ihre Umsetzung freiwillig. Eine Positionierung des BMG stehe noch aus.

Ein Plädoyer für die Entwicklung und Abstimmung einer gemeinsamen Sprache in der Medizin hielt auch Prof. Dr. Otto Rienhoff, Universitätsmedizin Göttingen, in seiner Keynote. Entwicklungsprozesse bei Ordnungssystemen wie bei Schnittstellenstandards dauerten typischerweise sehr lange. In Deutschland habe sich die DRG-Einführung in den 1960er-Jahren sehr stark auf die medizinische Dokumentation ausgewirkt, die fortan stärker abrechnungs- als wissenschaftsorientiert erfolgte. Die Entwicklung von Standards finde heute überwiegend in Wirtschafts­unternehmen statt, an den Universitäten fehlten berufliche Perspektiven für Karrieren. Mit der Durchführung eines Power-Tutorials und eines Experten-Workshops hätten das BMG und der Bundesverband für IT im Gesundheitswesen (bvitg) in diesem Jahr einen neuen Aufbruch auf nationaler Ebene angestoßen.

Aufwand und Nutzen entstehen an unterschiedlichen Stellen

Der Nutzen telemedizinischer Anwendungen entstehe oftmals an anderer Stelle als der Aufwand. So profitiere möglicherweise der niedergelassene Arzt ökonomisch, wenn er unnötige Fahrzeiten zu Hausbesuchen einsparen könne, während die Kosten für den Aufbau des telemedizinischen Dienstes bei der Krankenkasse liege. Dies könne die Motivation zum Aufbau entsprechender Anwendungen hemmen, wie Dr. Christian Peters vom AOK-Bundesverband im Rahmen der Podiumsdiskussion am zweiten Kongresstag erklärte. Überdies stehe der Evidenznachweis für die meisten telemedizinischen Anwendungen noch aus

Nino Mangiapane, BMG, machte jenseits aller Hürden Mut: Im politischen Raum sei Telemedizin ein positiv konnotiertes Thema. Im Rahmen der eHealth-Initiative, an der sich neben dem BMG zahlreiche weitere Organisationen auf nationaler Ebene beteiligen, sei ein Maßnahmen­portfolio für 2013 entwickelt worden, mit dem die Entwicklung telemedizinischer Anwendungen optimiert und die Implemetierung beschleunigt werden soll. Wesentlicher und bisher zu stark vernachlässigter Aspekt sei dabei auch die Fortbildung der Ärzte als Anwender.

„Es kommt darauf an, wo Du wohnst und bei welcher Krankenkasse Du bist“

Aus Sicht der Patienten dauert die Einführung telemedizinischer Anwendungen  zu lange. Ein Problem sei vor allem, dass die Angebote immer noch nicht flächendeckend verfügbar seien, so Hannelore Loskill von der BAG Selbsthilfe. Sie werde oft von Patienten gefragt, ob ein bestimmtes Projekt für sie geeignet sei. Ihre Antwort sei regelmäßig: „Ja, aber kommt darauf an, wo Du wohnst und bei welcher Krankenkasse Du bist." Die Projekte brächten die Forschung voran, aber bisher hätten die Patienten noch zu wenig davon.

Die Einstellung der Ärzteschaft zum Thema eHealth ist differenziert und vom jeweiligen Versorgungssektor abhängig, wie Dr. Johannes Schenkel als Vertreter der Bundesärztekammer darstellte. Tendenziell seien Krankenhausärzte positiver eingestellt als Niedergelassene. „eHealth ist eine wunderbare Projektionsfläche für alle möglichen Ängste“, resümierte er. 

Kein Projekt ohne Evaluation

„Kein Projekt sollte ohne Evaluation auskommen“, so Sylvia Weber (Gesellschaft für Versicherungs­wissenschaft und -gestaltung e.V.), die sechs Thesen zu den Voraussetzungen für eine flächendeckende Anwendung von Telemedizin präsentierte. Anbieter müssten deutlich machen, welches Problem sie mit ihrer Anwendung lösen wollten, und die Kosten einer ergänzenden telemedizinischen Betreuung müssten mit einer Standardbetreuung vergleichbar gemacht werden.
„Warum ist alles, was im normalen Leben technologisch funktioniert, im Gesundheitswesen unmöglich?“ Diese Frage stellte der Vorsitzende des TELEMED-Programmkomitees Prof. Dr. Peter Haas (Fachhochschule Dortmund) zum Abschluss der Podiumsdiskussion. Für Patienten und Bürger, ihn selbst eingeschlossen, sei das unverständlich.

Berufsverband der Medizin­informatiker: Ziele nach 30 Jahren immer noch gültig

Im Rahmen der TELEMED 2013 feierte der Berufsverband Medizinischer Informatiker e.V. (BVMI) sein 30-jähriges Jubiläum. In einem Festakt im Rahmen der Abendveranstaltung am ersten Kongresstag zeichnete Präsident Dr. Carl Dujat die Geschichte des Verbandes nach und stellte fest, dass die 1983 aufgeworfenen Ziele heute noch fast unverändert gültig sind. Nach wie vor wichtig sei die Förderung des Nachwuchses, weshalb der BVMI gemeinsam mit weiteren Partnern die Initiative für qualifizierten IT-Nachwuchs in der Gesundheits­wirtschaft (INIT-G) auf den Weg gebracht habe. Insbesondere freue er sich auch darüber, dass der BVMI nach 30 Jahren nun an den Ort seiner Gründung zurückgekehrt sei: Seit Anfang 2013 ist die BVMI-Geschäftsstelle in Berlin angesiedelt – es besteht hier eine Kooperation mit der TMF.

In seinem Festvortrag erhob Prof. Dr. Peter Haas den Befund, dass die Diversifizierung der Begriffe im Umfeld der Medizininformatik vielfach hinderlich ist, nicht zuletzt auch für die Gewinnung von Nachwuchskräften. Dabei habe die Zahl der Studienangebote in den 30 Jahren enorm zugenommen: Gab es Anfang der 1980er-Jahre einen spezifischen Studiengang in Deutschland, so seien es heute – unter den unterschiedlichsten Bezeichnungen – etwa 40. Eindringlich betonte er, dass Medizin­informatik nicht Kabelziehen bedeute, sondern als Gestaltungs­wissenschaft verstanden werden müsse.